1.起付段计算：普通疾病在一个自然年度内多次住院只计一次起付段600元（含转院）。
2.住院统筹：统筹基金支付比例在职为88%，退休为94%。城镇职工医保患者必须严格执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2022版），并且患者使用乙类项目个人先行自付比例为10%，且基本统筹基金年度最高支付限额为50万元。
3.门诊统筹：职工患一般常见病在基层定点医院门诊治疗享受统筹基金报销待遇，每年在门诊就医的医疗费用达到150元起付标准以上的（门诊起付线不参与住院起付线累计），就可以启动医保统筹基金报销，按照统筹基金年度支付限额2000元/人/年的标准，年度支付限额跨年不累积，三级医院支付比例在职为50%，退休为55%，统筹基金年度支付限额2000元。
4.门诊共济：职工医保个人账户的资金，可以共享给参保职工的配偶、父母、子女共享使用。我省职工医保参保人可以通过登录贵州医保APP、贵州医保微信公众号线上自助方式或线下医保经办窗口，与家庭成员创建绑定关系。建立绑定关系后，家庭成员在省内定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用都可以共济支付，也可以用于缴纳家庭成员参加我省城乡居民医保的费用以及购买与基本医疗保险相衔接的惠普性商业健康保险产品。
5.跨省异地转诊：经医保转诊登记的城镇职工医保患者，可持“社会保障卡”或“电子医保凭证”在就医地直接结算医疗费用，执行参保地的医保政策，转医保非定点医疗机构的，产生的医疗费用不予报销。
特别说明：城镇职工基本医疗保险已开通省内异地医保联网结算，省内定点医疗机构住院治疗者，可凭全省统一的“社会保障卡”或“电子医保凭证”直接在异地定点医疗机构现场报销，转省外就诊的患者在转诊前需办理转诊转院申请审批单或者通过“国家医保服务平台”APP和“国家异地就医备案”微信小程序自助异地就医备案，方可在出院后在就医医疗定点机构出示“社会保障卡”或“电子医保凭证”现场医保报销（转诊转院审批仅限公立医保定点医疗机构）。
6.参加公务员医疗补助的参保人员其自费部分（但诊疗费中超出基金限价部分、自费床位费、自费材料费除外）可由公务员医疗补助资金再支付80%。
7.定点医疗机构应严格执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2022版），优先合理使用药品目录甲类药品。并规定患者使用目录内乙类药品费用不得超过药品费用的规定比例。参保人员出院带药，医院只能提供与疾病治疗有关的药品（限口服药），急性病不得超过7天量，慢性病不得超过14天量，品种数不得超过4种。不得带检查和治疗项目出院。
8.城镇职工大额医疗保险：年度内发生的医疗费用，经统筹基金报销后剩余由个人自付的合规费用，年度累积超过6000元以上的部分，由大额医疗保险累计计算、分段报销、按次结算，年度最高支付限额为20万元，从大额医疗保险基金中支付，比例如下：
（1）个人自付合规6000元（不含）-1万元（含）的部分，支付比例75%。
（2）个人自付合规1万元（不含）-3万元（含）的部分，支付比例80%。
（3）个人自付合规3万元（不含）-5万元（含）的部分，支付比例85%。
（4）个人自付合规5万元以上的部分，支付比例90%。
9.生育保险基金支付范围：女职工生育医疗费用；女职工政策内妊娠或自然流产医疗费用；计划生育手术费用。享受生育保险报销待遇的职工分娩住院期间发生的医疗费、手术费和并发症产生的医疗费用，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施规定的由生育保险基金支付。
10.享受生育保险待遇的职工产前检查、门诊流产手术、门诊计划生育手术费用实行限额报销，其中：孕期的产前检查费符合生育保险报销范围在1200元以内的费用，由生育保险基金支付。超出费用由职工个人承担；计划生育门诊手术费。符合国家和省、市计划生育政策法规规定的计划生育门诊手术费在500元以内的费用，由生育保险基金支付。超出费用由职工个人承担。
11.参加生育保险的男职工，其配偶未参加生育保险的，符合人口与计划生育有关规定的生育费用，由生育保险基金按参加生育保险职工生育保险待遇的50%支付。
12.门诊特殊病种目录：恶性肿瘤、慢性白血病、再生障碍性贫血、器官移植术后的抗排异治疗、慢性肾功能衰竭透析治疗、糖尿病（合并心、脑、肾及神经系统病变）、脑卒中后遗症（脑出血、脑栓塞、脑血栓引起）、精神分裂症、肝硬化（肝功能失代偿期）、系统性红斑狼疮、原发性高血压病（合并有心、脑、肾损害）、冠心病（合并心肌梗塞、心力衰竭、严重心律失常、心脏扩大）、支气管哮喘、慢性支气管炎肺气肿（合并肺心病、呼吸衰竭）、甲亢（浸润性突眼、严重心律不齐、心脏扩大、心力衰竭）、血友病、帕金森综合症等病症。
注：
1.定点医疗机构严格按照门诊特殊病种核准治疗方案开具处方，坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药。门诊特殊病种使用药品仅限三种，必须与其病种相符，处方用量不得超过1个月，因出差、探亲等特殊情况不得超过3个月，外购药品不得超过6个月。
2.5个慢特病门诊[高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症血液透析（尿毒症血液透析门诊治疗）和器官移植术后抗排异治疗]参保地医保机构备案后省内异地可直接结算。
业务咨询电话：0858-6360074
六盘水市妇幼保健院医疗保险办公室 宣
